骨粗鬆症診療における顎骨壊死（MRONJ）

　体調不良のため、しばらく記事の投稿ができていませんでした。かなり回復してきたため、無理のない範囲で更新を再開していきたいと思います。

はじめに

　骨粗鬆症の治療を始めようとするとき、一度は立ち止まるのが顎骨壊死ではないでしょうか。

• 「ビスホスホネートを出したいが、歯科に紹介してからでないとまずいのではないか」
• 「歯科から『抜歯するので薬を止めてください』と連絡が来たが、止めてよいのか」
• 「この患者さんには、そもそも骨吸収抑制薬を使わない方がよいのだろうか」

　いずれもプライマリケアで頻繁に遭遇する悩みですが、いざ調べようとすると情報が錯綜しており、施設ごと・歯科医ごとに対応が違うということも少なくありません。

　2023年7月、日本口腔外科学会をはじめとする関連学会の合同委員会から「薬剤関連顎骨壊死の病態と管理：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023」（以下 PP 2023）が公開されました。2016年版から7年ぶりの改訂であり、休薬の考え方や、抜歯と顎骨壊死の因果関係のとらえ方が大きく変わっています。

　本記事では、

• 骨吸収抑制薬を避けるべき患者はいるのか
• 治療開始前の歯科紹介は必須か
• 顎骨壊死をどのようなときに疑い、どう対応するか

の3点について、PP 2023とUpToDateを軸に私なりに整理してみたいと思います。なお後述しますが、この2つは一部で立場が異なっており、そこが本記事の読みどころでもあります。

薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）とは

　かつては骨吸収抑制薬（antiresorptive agent：ARA）による顎骨壊死を指してBRONJ、DRONJと呼んでいましたが、ロモソズマブや血管新生阻害薬など作用機序の異なる薬剤でも報告が出てきたことから、現在は薬剤関連顎骨壊死（medication-related osteonecrosis of the jaw：MRONJ）という呼称が用いられています。

　ただしPP 2023では、主たる原因はあくまでビスホスホネート製剤（BP製剤）とデノスマブ（Dmab製剤）であり、他剤は症例報告レベルにとどまることも明記されています。

診断の定義

　PP 2023では、以下の3項目を満たした場合にMRONJと診断します。

1. BP製剤やDmab製剤による治療歴がある
2. 8週間以上持続して、口腔・顎・顔面領域に骨露出を認める。または口腔内あるいは口腔外から骨を触知できる瘻孔を8週間以上認める
3. 原則として、顎骨への放射線照射歴がない。また顎骨病変が原発性がんや顎骨へのがん転移でない

　ここで注意したいのが「8週間」の扱いです。この期間は抜歯後の創治癒経過を念頭に置いたものですが、PP 2023では8週以内でも、経過や画像所見から明らかに治癒傾向のない骨壊死がみられる場合はMRONJと診断できるという立場が新たに示されました。「8週間経っていないから違う」と機械的に除外してはいけない、ということです。

MRONJはどのくらいの頻度で起こるのか

　ここを押さえておかないと、リスクを過大評価して必要な治療を控えることになります。骨粗鬆症（低用量）とがん（高用量）では、頻度の桁がまったく違います。

・骨粗鬆症

• ONJ国際タスクフォース：BRONJの発症率は0.001〜0.01%であり、一般人口集団のONJ発症率（0.001%未満）よりごくわずかに高い程度
• AAOMS 2022：骨粗鬆症患者でのBRONJ発症リスクは0.02〜0.05%で、プラセボ群（0〜0.02%）と同程度
• 日本のレセプトデータ：ARAを投与された骨粗鬆症患者のMRONJ発症率は22.9/10万人年
• デノスマブ（低用量）：ONJ国際タスクフォースで0〜30.2/10万人年、日本の第Ⅲ相試験で0.2%、コホート研究で0.133%

・がん(高用量)

• ゾレドロン酸投与のがん患者：AAOMS 2022ではBRONJの累積リスクは5%未満、プラセボの2〜10倍。日本の調査では1.6〜32.1%
• デノスマブ（高用量）：臨床試験・メタアナリシスで1.7〜1.8%、観察研究では5.7〜33.3%

　見落とせないのが、日本の発症率が欧米より高い可能性が繰り返し指摘されている点です。

• 広島県呉市の調査では、ARA未使用患者のONJ発症率が10万人あたり5.1人/年であったのに対し、低用量BP使用患者では135.5人/年
• アジアの他国でも、香港73.5/10万人年、台湾262/10万人年と高い報告がある（韓国は20.9/10万人年で欧米と同程度）
• 兵庫県の3年間の調査から推算すると、わが国では低用量BP製剤によるMRONJの新規発症が年間約2,500例はあると考えられている

　「稀な合併症だから気にしなくてよい」と切って捨てるのではなく、低用量でも一定数は確実に起きているという感覚を持っておくのがよいと思われます。後述するように、日本のガイダンスが国際的な記載よりやや慎重な立場をとっているのは、この背景と無関係ではないでしょう。

　実際、私が勤務している地域でもMRONJを数例経験しています。骨粗鬆症の患者数全体から見れば確かに稀な合併症ですが、「教科書で読んだことがあるだけの疾患」ではなく、地域の中で現に起きている合併症だという実感があります。この距離感が、以降の話をどう受け止めるかを左右するように思います。

骨吸収抑制薬を避けるべき患者はいるのか

顎骨壊死を理由に避けるべき患者は、ほぼいない

　結論から言うと、MRONJを理由に骨吸収抑制薬を「避けるべき」患者層は、実質的に設定されていません。PP 2023にも禁忌に相当するリストはなく、示されているのは「リスク因子」です。UpToDateにも、顎骨壊死リスクだけを理由にBP製剤やデノスマブを一律に避けるべき患者層を定義した記載は見当たりません。

　示されているのはあくまで、リスク因子が重なった場合には配慮が必要という考え方です。

MRONJ発症に関わるリスク因子（PP 2023 表3より）

・薬剤関連因子 – BP製剤およびデノスマブ（高用量＞低用量、累積投与量）

　　　　　　　- ロモソズマブ

　　　　　　　- 抗悪性腫瘍薬（殺細胞性抗がん剤、血管新生阻害薬、TK阻害薬、mTOR阻害薬）

　　　　　　　- グルココルチコイド

　　　　　　　- 免疫抑制薬（メトトレキサート、mTOR阻害薬）

・局所因子 – 歯周病、根尖病変、顎骨骨髄炎、インプラント周囲炎などの顎骨の感染性疾患

　　　　　- 侵襲的歯科治療（抜歯など）

　　　　　- 口腔衛生状態の不良 – 不適合義歯、過大な咬合力

　　　　　- 好発部位：下顎（47〜73%）が上顎（20〜22.5%）より多い

・全身因子 – 糖尿病

　　　　　 – 自己免疫疾患（SLE、関節リウマチ、Sjögren症候群）

　　　　　 – 人工透析中

　- 骨系統疾患（骨軟化症、ビタミンD欠乏、骨パジェット病）

　　　　　- 貧血（Hb＜10g/dL）

　　　　　- 生活習慣：喫煙、飲酒、肥満

リスクとベネフィットをどう見るか

　こうして並べると身構えてしまいますが、天秤の反対側を見ておく必要があります。

　PP 2023によれば、ARAによる脆弱性骨折の予防効果は相対危険度を50〜67%引き下げ、脆弱性骨折例を対象とした治療での骨折抑制のNNTは32と報告されています。一方、日本のレセプトデータでの骨粗鬆症患者のMRONJ発症率は22.9/10万人年、すなわち約4,400人年に1例です。

　観察期間の定義が異なるため単純比較はできませんが、得られる利益と起こりうる害の間には2桁以上の開きがあることは押さえておくべきでしょう。しかも大腿骨近位部骨折や椎体骨折は生命予後を悪化させる独立した因子であり、ARAによる治療で全死亡率の改善まで報告されています。

　したがって私見としては、「避けるべき患者」を探すよりも、「歯科連携を厚くすべき患者」を見極めるという発想に切り替えるのが実際的だと考えます。糖尿病のコントロール不良・ステロイド内服中・口腔衛生状態が明らかに悪いといった因子が重なる患者では、開始前後の歯科介入に時間と手間をかける、という運用です。

顎骨壊死とは別に、薬剤選択で注意すべき患者

　一方で、顎骨壊死とは無関係に「その薬を避けるべき／開始前に手当てが必要な患者」は明確に存在します。顎骨壊死ばかりに気を取られてこちらを見落とすと本末転倒ですので、UpToDateの記載を整理しておきます。

・経口ビスホスホネートを使用しない – 食道疾患（アカラシア、食道狭窄、食道静脈瘤、Barrett食道） – 服用要件（少なくとも30〜60分の座位保持など）を守れない場合 – Roux-en-Y胃バイパス術後

・経口・静注ビスホスホネートをルーチンには使用しない – 慢性腎臓病でeGFR 30〜35 mL/min/1.73m²未満

・デノスマブ開始前に補正が必要 – 低カルシウム血症が是正されるまで投与すべきでない – 開始前に血清Caと25(OH)Dを測定し、低CaやビタミンD欠乏は補正してから開始する

　さらにデノスマブについては、中止により椎体骨折リスクが増加するため、原則として「継続する計画」で開始すべきとされています。これは顎骨壊死の議論とも直結する重要な前提です。「歯科処置のときに止めればいい」という発想で安易に始める薬ではない、ということになります。

顎骨壊死のリスクが低い選択肢

　どうしても口腔内の状態が整わないが治療は要する、という場面のために、以下も知っておくと引き出しが増えます。

• SERM、ホルモン補充、エルデカルシトールは明らかなMRONJの原因ではない、とPP 2023に明記されています
• テリパラチドは骨リモデリングを活性化するため、MRONJに対してむしろ好ましい作用をもたらす可能性が指摘されています
• 逆に、ロモソズマブはMRONJのリスクを高める可能性が指摘されている点は注意が必要です

　ただし、テリパラチドやロモソズマブは使用期間が限られ、中止後はBP製剤やデノスマブによる後治療が必要となります。「顎骨壊死が心配だからテリパラチドで」という判断は、問題を数年先送りしているだけになりかねません。PP 2023でも、これら骨形成促進薬の治療開始時にも歯科紹介が望まれるとされています。

治療開始前の歯科紹介は必須か

　ここは日本と海外で立場が異なる、本記事で最も注意して読んでいただきたい部分です。

PP 2023（日本）の立場

PP 2023は明確です。

BP製剤およびDmab製剤治療開始時の歯科紹介は極めて重要と考えられ、強く推奨される

　さらに、投与開始前の歯科治療については次のように述べています。

ARA投与開始前の歯科治療では、顎骨の感染性疾患は可能な限り取り除いておくことが重要で、抜歯をはじめとする侵襲的歯科治療は、可能な限りARA投与開始前に終えておくことが望ましい

UpToDateの立場

　一方、UpToDateでは、口腔衛生の維持と定期的な歯科受診は推奨されるものの、開始前の歯科受診は必須ではないとされています。ただし、抜歯やインプラントなどの侵襲的歯科処置がすでに予定されている場合には、治癒が完了するまでビスホスホネートの開始を数か月遅らせることがあるとされています。

この差をどう読むか

　同じ疾患を扱いながら、日本のポジションペーパーは「強く推奨」、UpToDateは「必須ではない」としている。この差は無視できません。

　私見としては、日本で報告されている低用量MRONJの発症率が欧米より高い可能性が繰り返し指摘されていることが、この温度差の背景にあると考えます。前述の通り、呉市の調査では低用量BP使用患者のONJ発症率が10万人あたり135.5人/年と、ARA未使用患者（5.1人/年）の20倍以上でした。日本の実情に即して考えるなら、PP 2023の「強く推奨」に沿う方が安全側でしょう。

　そのうえで実務的に問題になるのは、「歯科受診を待つ間、骨粗鬆症治療の開始を遅らせるべきか」という点です。PP 2023は「開始前に終えておくことが望ましい」と書いていますが、「終わるまで開始してはならない」とは書いていません。

私見としては、歯科紹介は必ず行うが、その結果を待って治療開始を無条件に遅らせる必要はないと考えます。

• 大腿骨近位部骨折後などの二次骨折予防では、待機している期間そのものが骨折リスクの高い期間である
• 歯科の予約・治療完了までに数か月を要することは珍しくない
• PP 2023自身が、休薬の項で「休薬のために抜歯が延期されることによる歯性・顎骨感染の進行」を懸念事項として挙げており、待機そのものが無害ではないという認識に立っている

　実務的には、次のような整理がしやすいと思われます。

• 骨折リスクが高く緊急性がある場合（脆弱性骨折の直後など）：歯科紹介と並行してARAを開始する。歯科には「すでに開始している」ことを明示して情報提供する
• 侵襲的歯科処置がすでに予定されている場合：UpToDateの記載通り、治癒完了まで開始を数か月遅らせる判断が妥当
• 明らかな感染源（重度歯周病、根尖病変）が既にわかっている場合：処置を優先する価値が高い

　いずれにせよ重要なのは、「歯科に紹介したかどうか」ではなく「歯科と情報が共有されているかどうか」です。紹介状に薬剤名・投与経路・投与予定期間・骨折リスクの評価を書いておくと、歯科側の判断が格段にしやすくなります。

私はどうしているか

　私自身は、骨粗鬆症の治療開始にあたって基本的には紹介状を作成し、歯科受診を促すようにしています。

　ただし、これはMRONJの予防だけを目的としたものではありません。骨粗鬆症の治療開始というタイミングそのものが、高齢者に歯科受診を勧める良い機会になると考えているからです。

　骨粗鬆症の治療対象となる年齢層では、齲歯や歯周病が未治療のまま放置されていることが少なくありません。しかし高齢者が自発的に歯科を受診する動機はなかなか生まれにくく、こちらから背中を押さないと何年も放置されてしまいます。骨粗鬆症の治療開始は、その背中を押す口実として非常に使いやすいのです。

　そして口腔内の管理は、顎骨壊死の予防を抜きにしても高齢者診療において重要です。歯を失えば咀嚼機能が落ち、食事の内容が偏り、低栄養へとつながっていきます。これは骨粗鬆症そのものの予後にも関わる問題です。

　そのため患者さんへの説明も、「顎の骨が壊死することがあるので歯科へ行ってください」という不安を煽る形ではなく、「これから長く骨の薬を続けていくので、この機会に一度お口の中も診てもらいましょう」という言い方をすることが多いです。この方が受け入れられやすく、かつヘルスケアの一環として歯科につなぐ意義は、MRONJ予防単独よりもはるかに大きいと考えています。

投与中に歯科治療が必要になったら

　外来では、開始前よりすでに投与中の患者について歯科から連絡が来る場面の方が多いかもしれません。

非侵襲的処置は制限しない

　まず押さえておきたいのは、歯科クリーニング、う蝕治療、クラウン（被せ物）、通常の根管治療といった比較的非侵襲的な処置はMRONJリスクを上げないとされている点です。必要に応じて実施可能です。

　患者さんが「骨の薬を飲んでいるから歯医者には行けない」と自己判断して口腔内を放置してしまうのが、実は最も避けたい事態です。むしろ定期的な歯科受診こそが予防の中心であることを伝えたいところです。

抜歯時に休薬すべきか

　ここがPP 2023で最も大きく変わった点です。

　従来、抜歯前にビスホスホネートを2〜3か月休薬する運用が広く行われてきました。しかしPP 2023は、システマティックレビューを踏まえて次の提言を示しています。

　原則として抜歯時にARAを休薬しないことを提案する

　根拠は明快で、抜歯に際しての休薬の利益（MRONJ発症率の低下）を示した論文が一つも存在しなかったためです。一方で短期間の休薬による害を検討した論文も見当たらず、害は不明とされています。委員会内では「休薬のために抜歯が延期されて歯性感染が進行する」「休薬が長期に及べば骨折リスクが上昇する」という懸念が出されたことも記載されています。

　なお、ハイリスク症例でのごく短期間の休薬を完全に否定し得るほどのエビデンスもなかったことが付記されており、一律に禁じる趣旨ではありません。

　AAOMSも、骨粗鬆症治療目的のビスホスホネートを歯槽骨手術（抜歯・インプラント等）の前にルーチンに中止することは推奨していません。UpToDateも「多くは継続する」としたうえで、患者または歯科側がより慎重な方針を希望する場合の選択肢として、処置の約2か月前に中止し骨の治癒後に再開する方法を挙げています。「継続が原則、休薬は例外」という理解でよいと思われます。

デノスマブは扱いが異なる

　デノスマブについては、中止により骨密度が急速に低下し椎体骨折が増加する可能性があるため、PP 2023では中止しないことが望ましいとされています。

　侵襲的処置のタイミングについては、両者で数字がやや異なります。

• PP 2023：血中濃度の推移と抜歯後の骨治癒を考えると、最終投与4か月頃に抜歯を行うのが良い結果につながる可能性がある
• UpToDate：最終投与から6〜8か月後が最適かもしれず、投与延期は最小限にして3〜4か月を超えないようにする

　どちらも「次回投与前のできるだけ遅いタイミングで処置し、投与間隔を大きく空けない」という方向性は共通しています。6か月間隔投与であれば、投与直前の時期に処置を組み、創が閉鎖してから次回投与を行うという段取りになるでしょう。

　デノスマブの「休薬」は骨粗鬆症診療における別のリスク（リバウンド椎体骨折）に直結するため、歯科から休薬を求められた際に最も慎重な説明が必要な薬剤です。ここは処方医側から積極的に発信すべきポイントだと考えます。

骨代謝マーカーで判断しない

　歯科から「抜歯の可否判断のためCTXを測ってほしい」と依頼されることがありますが、血清CTXなどの骨代謝マーカーで侵襲的歯科処置の可否を判断することは推奨されていません。かつて広まった運用ですが、現在は支持されていません。依頼を受けた際に説明できるようにしておきたいところです。

抜歯は「原因」ではなく「顕在化」

　もう一つ、認識を改めておきたい変更点があります。従来、抜歯はMRONJ発症の最大のイベントとして注視されてきましたが、PP 2023では次のように整理されました。

　抜歯の適応となる重度歯周病や根尖病変の多くはすでに顎骨に細菌感染を伴っていることが多く、最近では抜歯そのものがMRONJ発症の主たる要因ではないといわれています。委員会は、すでに抜歯前に潜在的にMRONJを発症しており、抜歯によってMRONJが顕在化するケースの存在に注意喚起することとした、としています。

　つまり「抜歯したから顎骨壊死になった」のではなく、「顎骨壊死になりかけていたから抜歯が必要になり、抜歯で顕在化した」という順序です。抜歯を怖がって感染源を放置することの方が有害でありうる、という発想の転換が求められています。

MRONJをどのようなときに疑うか

疑うべき症状

　骨露出があれば診断は容易ですが、問題は骨露出のない段階です。PP 2023では「潜在性・非骨露出型病変（いわゆるステージ0）」として以下が挙げられています。

症状 – 歯周病や根尖性歯周炎と区別のつかない歯痛 – 顎の鈍い骨痛、顎関節部まで放散する痛み – 副鼻腔の疼痛、上顎洞壁の炎症、粘膜の肥厚 – 神経感覚機能の変化（下唇・オトガイ部の知覚異常、いわゆるVincent症状）

臨床所見 – 歯の動揺 – 口腔内あるいは口腔外の腫脹

　UpToDateでも、顎の鈍痛、歯痛、歯の動揺、歯肉腫脹、紅斑、潰瘍、感覚異常などが露出壊死骨に先行しうるとされており、内容はおおむね一致しています。

　ステージ0はMRONJの25〜30%に見られる一方、診断されたケースの半分は骨露出を呈するONJには進展せず治癒するため、過剰診断への注意も必要です。PP 2023では「分類」としては残しつつ、診断基準（骨露出・瘻孔）を満たさないことからMRONJの診断・統計からは外すという整理になりました。

　内科医の立場で言えば、ARAを投与中の患者が「歯が痛い」「顎が痛い」「下唇がしびれる」と訴えたら、まずMRONJを鑑別に挙げて歯科口腔外科に相談する、という反応ができれば十分だと思われます。

ステージ分類

（PP 2023 表1より作成)

疑ったときにどう対応するか

まずは歯科口腔外科へ

　MRONJのステージングに特徴的な画像所見はなく、病理組織学的所見も通常の骨壊死を伴う慢性骨髄炎と区別できる有用な情報は得られません。多くの臨床情報をもとに総合的に判断する必要があり、これは口腔外科の領域です。UpToDateでも、重症度評価と方針決定のためにMRONJの管理経験がある臨床家によるステージングが推奨されています。

　画像はパノラマX線、コーンビームCT、MRIなどで評価され、CTは骨変化の検出に対してより感度が高いとされています。内科側で確定診断をつけようとせず、疑った時点で紹介するのが正解です。

治療の考え方

　PP 2023では、MRONJの多くは治癒可能な疾患であることが明らかになってきたとして、2016年版の「症状緩和とQOL維持」から「治癒」を目標とする方針に転換されました。これは知っておくと患者説明が変わる点です。

　治療方針は以下の通りです。

• ステージ1：保存的治療（抗菌性洗口液、洗浄、局所的抗菌薬の注入など）または外科的治療
• ステージ2：保存的治療と外科的治療のいずれも適応となるが、外科的治療のほうが治癒率は高く、全身状態が許せば外科的治療を優先
• ステージ3：外科的治療（壊死骨＋周囲骨切除、区域切除など）

　多変量解析や傾向スコアマッチングを行った複数の研究で、保存的治療より外科的治療の治癒成績が有意に良好であったと結論づけられています。かつての「まず保存的治療」から、外科的治療をより前向きに検討する方向へ動いていると理解しておくとよいでしょう。UpToDateでは初期は保存的治療（抗菌性含嗽、必要時の抗菌薬、口腔衛生、限定的デブリードマン）が提案されており、ここもやや温度差があります。

発症後にARAをどうするか

　ここは混乱しやすいところですが、「抜歯時には休薬しない」と「MRONJ発症後の休薬」は別の話です。

　UpToDateでは、骨粗鬆症でビスホスホネート治療中にONJが起きた場合、ビスホスホネートは中止すべきとされています。PP 2023でも、骨粗鬆症患者ではARAの休薬や他剤への変更の余地があるとされ、休薬あるいは他剤変更が可能な場合は保存的治療で治癒に至ることもあると記載されています。がん患者では原疾患の状態から休薬が困難で代替薬もないことと対比されています。

　とはいえこれも独断で決める話ではなく、口腔外科と骨粗鬆症の治療方針を突き合わせて決めるべき事項です。処方医としては、休薬した場合の骨折リスク（とくにデノスマブのリバウンド）を定量的に伝える役割を担うことになります。

予防のために継続すべきこと

　前立腺がん骨転移患者253例の前向き研究では、ゾレドロン酸治療中に3か月毎の歯科的介入を行った群と比べ、行わなかった群でBRONJの発症リスクは2.59倍でした。開始前の歯科受診だけで終わらせず、投与中も継続的な口腔管理を維持することが重要です。

　外来で骨粗鬆症をフォローしている患者に対して、年に一度でも「歯科には行かれていますか」と声をかける習慣を持ちたいものです。

まとめ

　以上、骨粗鬆症診療における顎骨壊死について整理してきました。最重要ポイントを3つに絞るなら次の通りです。

1. MRONJを理由に骨吸収抑制薬を避けるべき患者はほとんどいない。 骨折予防の利益は害を2桁以上上回る。避けるべき患者を探すのではなく、連携を厚くすべき患者を見極める。ただし食道疾患・腎機能低下・低カルシウム血症といった、顎骨壊死とは別の理由で薬剤選択が変わる患者は確実に存在する
2. 歯科紹介はPP 2023では「強く推奨」、UpToDateでは「必須ではない」と立場が分かれる。 日本の発症率が高い可能性を踏まえれば前者に沿うのが安全側だが、歯科受診待ちで骨折リスクの高い患者の治療開始を漫然と遅らせないこと。またMRONJ予防に限らず、高齢者の齲歯・歯周病を拾い上げるヘルスケアの機会として歯科につなぐ意義は大きい
3. 抜歯時の休薬は原則として行わない。 抜歯はMRONJを「起こす」のではなく「顕在化させる」もの。とくにデノスマブは中止しないことが望ましく、処置は次回投与前のできるだけ遅いタイミングに組む

　そして日常診療で最も実践しやすいのは、ARA投与中の患者の「歯が痛い」「顎が痛い」「下唇がしびれる」という訴えを聞き流さないことでしょう。骨露出が出そろってから気づくのではなく、その手前で歯科口腔外科につなぐことが予後を変えます。

　本記事が、「顎骨壊死、名前は知っているし怖いけれど、結局どうすればいいのかわからない」という初学者の一助となればうれしく思います。実際の判断は個々の症例で異なりますから、迷う場面では早めに歯科口腔外科と相談するのがよいと思われます。何より、この領域は処方医から歯科へ情報を出すことで初めて連携が始まります。紹介状の一行が患者さんの顎を守る、と考えて取り組んでいきたいところです。

参考

1) 薬剤関連顎骨壊死の病態と管理：顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2023. 顎骨壊死検討委員会, 2023.　https://www.jsoms.or.jp/medical/pdf/work/guideline_202307.pdf

2) UpToDate：Risks of bisphosphonate therapy in patients with osteoporosis.

3) J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920-943.（AAOMS Position Paper 2022 Update）

4) J Bone Miner Metab. 2017 Jan;35(1):6-19.（顎骨壊死検討委員会ポジションペーパー2017 英語版）

5) Osteoporos Int. 2023 Jun;34(6):1101-1109.（広島県呉市におけるMRONJ発症率の調査）

6) J Craniomaxillofac Surg. 2016 Oct;44(10):1689-1693.（前立腺がん骨転移患者における歯科的介入とBRONJ予防）

7) J Dent Sci. 2023;18(3):1156-1163.（兵庫県における3年間のMRONJ多施設疫学調査）