定義と疫学
〇定義
ガイドラインでは、前立腺肥大症の定義を“前立腺の良性過形成による下部尿路機能障害を呈する疾患で、通常は前立腺腫大と下部尿路閉塞を示唆する下部尿路症状を伴う”と定義されています。
〇疫学
前立腺肥大症は中高年男性に見られる進行性の疾患です。有病率は症状、所見の定義によりますが、IPSS>7点、前立腺体積>20mL、最大尿流量<10ml/秒のすべてをみたすことを条件とすると、60歳代で6%、70歳代で12%とされます。
臨床的進行のリスク因子としては加齢、前立腺腫大、PSA高値、下部尿路症状、QOL障害、尿量低下などがありますが、致死的な合併症はまれです。
病態
前立腺の良性過形成(benign hyperplasia、※hypertrophyではないことに注意！)は尿道周囲から始まり、平滑筋と結合織から成る間質と、腺上皮とその内腔から構成されます。間質と腺上皮とは増殖因子を介して相互作用があり、性ホルモン、炎症、アドレナリン作動性神経の刺激で増殖が促進され、前立腺が腫大することで尿道抵抗の増大(下部尿路閉塞)により排尿症状が生じます。
また、下部尿路閉塞は膀胱の伸展、虚血、炎症、酸化ストレスをもたらし、膀胱支配神経や平滑筋の変化および尿路上皮由来の伝達物質の放出などを介して蓄尿症状も生じることになります。
診断
〇症状、QOL評価
どのような症状がいつから始まり、どのように経過してきたかを聴取します。
この際、下記の主要下部尿路症状質問表や国際前立腺症状スコア(IPSS)を使用すると系統的な聴取がしやすいです。前者は特定の疾患、病態を対象としたものではないため、初診の患者に対する評価ではこちらを使用した方が有用と思われます。
〇既往歴、家族歴
脳血管障害、神経疾患、糖尿病、前立腺・骨盤内手術歴の既往、脊椎外傷などは神経因性膀胱、過活動膀胱の原因となる可能性があるため聴取しましょう。また、抗コリン薬などの下部尿路症状をきたす薬剤がないか確認する必要もあります。
〇身体所見
腹部の診察を行い、膀胱の拡張がないかを確認します。また、直腸診による前立腺の大きさ、硬さ、硬結の有無を評価することは重要です。この際、肛門括約筋の緊張をみることで神経因性膀胱の評価にもなります。
〇尿検査
尿路感染症、膀胱癌、尿路結石症など、前立腺肥大症との鑑別すべき疾患の診断に有用であり、必ず行いましょう。
〇尿流測定
尿流測定は低侵襲かつ客観的な評価であり、前立腺肥大症の評価に有用です。ただし、一般内科で行うことは設備上難しいかもしれません。下記のような尿流量測定装置があるようです。
〇残尿測定
排尿後にエコーや導尿により膀胱内の残尿を測定します。エビデンスを有するカットオフ値はありませんが、過活動膀胱診療ガイドラインでは50mL以上の残尿がある場合には泌尿器科専門医への紹介を推奨しています。
〇PSA測定
PSAは前立腺肥大でも上昇しますが、前立腺肥大の診断目的というよりも前立腺癌の合併がないかのスクリーニング検査としての役割が大きいと考えます。PSA≧4ng/mLであれば一度泌尿器科専門医への紹介が望ましいです。
〇前立腺尿音波
経腹的と経直腸による検査法があります。前者はどの施設でも施行できますから、プライマリケアの場面では有用です。縦×横×高さ/2で求め、大体30ml以上を肥大ありと判断します。
診断は上記を組み合わせて行っていくことになります。問診のIPSSと直聴診、エコーによる前立腺肥大の確認が最も重要といえます。PSAは前述の通り前立腺癌のスクリーニングとして行います。
治療
〇α1遮断薬
・作用機序：内尿道括約筋弛緩作用
・適応：男性の前立腺肥大症に伴う排尿障害
・第二世代のα1遮断薬は株尿路の選択制が高く、血管平滑筋への選択性が低いため、低血圧のリスクが低く比較的安全に使用することができます。
・効果発現は早く、数日で効果が出るとされます。尿閉で尿道カテーテルを留置した場合、α1遮断薬をすぐに開始し数日後にカテーテル抜去トライを行います。
・下記の三種類があります。
①シロドシン(ユリーフ®) 1回4mg 1日2回投与
➁塩酸タムスロシン(ハルナール®) 1回0.2mg 1日1回投与（欧米では0.4mg/日、最大0.8mg/日）
③ナフトピジル(フリバス®)1回25-75mg 1日1回投与(開始25mg/日、最大75mg/日)
・副作用：射精障害、口渇、尿失禁、血圧低下、IFIS
〇5α還元酵素阻害薬 デュタステリド(アボルブ®)
・2種類の5α還元酵素isoformの両者を阻害し、生化学的にはジヒドロテストステロン(DHT)の産生をほぼ完全に抑制します。
・投与後24-36週で前立腺体積の減少、下部尿路症状の改善といった効果が出ます。すぐに効果がでないため、α1遮断薬との併用が無難です。
・PSAに影響を与え、デュタステリド投与により約50%数値が減少するとされます。投与中のPSA値の解釈には十分注意が必要です。
〇ホスホジエステラーゼ5阻害薬 タダラフィル(ザルティア®)
・前立腺肥大症による排尿障害に対し使用可能です。タムスロシンと同等の効果を示し、さらに併用によって症状改善効果はより良好となります。
・副作用として低血圧、頭痛、顔面のほてりに注意が必要です。
〇エビプロスタット®
・植物エキス製剤。古い研究であるが、α1遮断薬との併用で前立腺肥大への効果が期待できます。
〇牛車腎気丸
・前立腺肥大に効果が期待できるとされています。
〇抗コリン薬、β3刺激薬
また、詳細は別項の過活動性膀胱に譲りますが、蓄尿症状が強い場合、上記を併用することがあります。ただし、残尿がないことが条件であり、特に抗コリン薬を使用する場合は尿閉に十分注意する必要があります。
内科的治療でも改善が見られない場合、外科的治療を考慮し泌尿器科への紹介を検討します。
参考
・up to date
・日本泌尿器科学会 前立腺肥大診療ガイドライン
・ホスピタリストのための内科診療フローチャート 第2版